Evaluación de la hemostasia

 

Tiempo parcial de tromboplastina

·       El TPT se utiliza para valorar las reacciones de coagulación que se incluían en la vía intrínseca en el esquema clásico. Para realizar esta prueba se añade tromboplastina parcial, que en realidad es un extracto de cloroformo de fosfolípido cerebral de conejo, como sustituto del fOsfolípido plaquetario (FP3). Cuando el TPT se prolonga existe alguna deficiencia, anormalidad o inhibidor (heparina o productos de la degradación de la fibrina) de uno de los factores siguientes: XII, XI, IX, VIII, X, V, II o I.

·       La prueba de TPT puede modificarse con la activación por superficie de los factores XII y XI antes de agregar la tromboplastina parcial. Esta prueba se conoce como tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa). La activación de superficie en el laboratorio se compara con la fase de activación por contacto, la cual se cree que inicia la interacción de los factores intrínsecos in vivo. Es probable que el factor XII se active in vivo por el contacto con sustancias de carga negativa, como la colágena, tejido conectivo o endotoxina. El factor XII se activa en el laboratorio por el contacto con las siguientes sustancias: tierra diatomácea, como el caolín o celite, una solución de carga negativa como el ácido elágico o una superficie activadora como el vidrio triturado o sílice micronizado. Esta modificación del TPT activa al máximo los factores de contacto, XII, XI, precalicreína y cininógeno de alto peso molecular y proporciona resultados más consistentes y reproducibles que la simple prueba de TPT. El TPTa es mucho más rápido que el TPT porque elimina la fase de activación por contacto natural prolongada. Sin el activador, el TPT normal fluctúa entre límites de 40 a 100 segundos; el TPTa entre límites de 25 a 35 segundos.

·       Se han hecho algunas rectificaciones en cuanto a lo que realmente evalúa el TPTa. Como la tromboplastina parcial que se añade al tubo de ensayo es un sustituto del fOsfolípido plaquetario o FP3, el TPT no valora la cantidad ni la función plaquetarias. Asimismo, se agrega un activador al tubo que evita que la prueba sea sensible a las deficiencias de los factores XI y XII. El factor VII no participa en las reacciones de coagulación intrínseca. El TPTa se prolonga en caso de deficiencias de fibrinógeno, pero sólo si el nivel de fibrinógeno es inferior a 100 mg/dl. Esto significa que el nivel de fibrinógeno puede ser anormal y aun así generar un resultado normal de TPTa. El resultado de esta prueba se prolonga cuando existe una deficiencia, anormalidad o supresión (heparina o warfarina) de los factores IX, VIII, X, V y II. Sin embargo, la actividad coagulante de estos factores debe descender a < 30% de lo normal antes de que se prolongue el TPTa. La actividad del factor VIII debe ser < 25% para que se prolongue el resultado del TPTa, lo cual significa que puede haber deficiencia de uno o varios de los factores de coagulación y el resultado de esta prueba se conserva normal. Empero, una anormalidad del TPTa sólo señala que la coagulación está prolongada y no define el defecto hemostático preciso; es posible que se afecten uno o varios factores. Además, diversos trastornos hemorrágicos pueden originar un resultado prolongado en el TPTa.

 

Tiempo de coagulación activado

·       El tiempo de coagulación activado (TCA) es similar al TPTa ya que valora la capacidad de la sangre para coagular en un tubo con factores intrínsecos a la sangre. Se añade sangre fresca completa a un tubo de ensayo que contiene un activador particular, como tierra diatomácea (caolín o celite) para la activación superficial de los factores XII y XI. Se mide el tiempo de coagulación. No se agrega tromboplastina parcial o un sustituto de fosfolípido plaquetario. La coagulación depende de la presencia de cantidades adecuadas de fosfolípido plaquetario en la muestra de sangre. El TCA automático se utiliza ampliamente para vigilar el tratamiento con heparina en el quirófano. Los valores normales oscilan en los límites de 90 a 120 segundos. El TCA es mucho menos sensible que el TPTa para las deficiencias de factores. Es posible que el tiempo de coagulación activado no se prolongue hasta que la actividad coagulante de algunos factores se reduzca a 1% de lo normal.

 

Tiempo de protrombina y razón normalizada internacional

·       El tiempo de protrombina (TP) se obtiene añadiendo tromboplastina tisular o FT al tubo de ensayo con la sangre y cuantificando el tiempo hasta la formación del coágulo. El TP se prolonga si existen deficiencias, anormalidades o supresores de los factores VII, X, V, II o I. El valor normal es de 10 a 12 segundos. Al igual que el TPTa, el TP se prolonga en caso de deficiencias de fibrinógeno, pero sólo si el nivel de éste es inferior a 100 mg/dl. Esto significa que el nivel de fibrinógeno puede ser anormal e incluso así el resultado del TP es normal. La actividad coagulante de los factores ya mencionados debe disminuir a < 30% de lo normal antes de que se prolongue el TP, lo que indica que puede haber deficiencia de uno o varios de esos factores y el TP permanece normal. Un resultado prolongado del TP tampoco precisa el defecto hemostático específico; es posible que exista deficiencia de uno o varios factores. Además, muchos trastornos hemorrágicos pueden prolongar el tiempo de protrombina.

·       Otra dificultad con el TP es que hay muchos tipos de reactivos para tromboplastina (FT) que se emplean con sensibilidad variable para las deficiencias de factores. El uso de estos diferentes reactivos produce valores con límites normales distintos, lo que dificulta la comparación de los resultados del TP entre un laboratorio y otro. Para compensar las sensibilidades variables de las diversas tromboplastinas se creó un nuevo sisteina. Cada tromboplastina se somete a prueba y se compara con una tromboplastina estándar internacional y se le asigna un índice de sensibilidad internacional (ISI). Si la tromboplastina de prueba tiene igual sensibilidad a la norma internacional se dice que tiene un ISI de 1. Una vez que se determinó el número del ISI para una tromboplastina determinada puede calcularse una razón normalizada internacional (INR). Los valores de INR pueden compararse entre un laboratorio y otro ya que este valor toma en cuenta las diferentes sensibilidades o cifras de ISI de varios reactivos.

 

Tiempo de trombina

·       El tiempo de trombina (TT) mide la capacidad de la trombina para convertir el fibrinógeno en fibrina. Esta prueba evita todas las reacciones previas. El TT puede prolongarse por alteraciones que afectan el sustrato, el fibrinógeno o la acción de la enzima de trombina. El TT se prolonga cuando existen cantidades inadecuadas de fibrinógeno < 100 mg/dl (hipofibrinogenemia) o cuando hay moléculas anormales de fibrinógeno (disfibrinogenemia). La función enzimática de la trombina pueden suprimirla la heparina o los productos de la degradación de la fibrina, que pueden encontrarse en pacientes con mieloma de células plasmáticas y otros trastornos inmunoproliferativos. El TT normal es de 9 a 11 segundos.

·       Algunos venenos de serpientes, como la reptilasa, convierten el fibrinógeno en fibrina, sin alteración por la presencia de heparina. Los productos de la degradación de la fibrina inhiben la capacidad de la trombina y la reptilasa para transformar el fibrinógeno en fibrina. Si el TT es prolongado, puede emplearse la prueba de la reptilasa para diferenciar la heparina de los productos de la degradación de la fibrina. Si tanto el TT como la prueba de la reptilasa son prolongados, la causa probable son los productos de la degradación de la fibrina (o un nivel bajo de fibrinógeno). El tiempo normal de la reptilasa es de 14 a 21 segundos.

 

Nivel de fibrinógeno

·       La concentración de fibrinógeno se determina por la adición de grandes cantidades del factor IIa (trombina) al plasma con citrato; luego se compara el tiempo de coagulación de la muestra con el de los niveles conocidos de fibrinógeno. En efecto, si se añaden grandes cantidades de trombina, la concentración de fibrinógeno se vuelve el grado que limita la velocidad. Los valores normales son de 160 a 350 mg/dl. Por abajo de 100 mg/dl el fibrinógeno puede ser insuficiente para producir un coágulo. El fibrinógeno se agota rápidamente durante la coagulación intravascular diseminada. Se aprecia menos el incremento importante del fibrinógeno después de una intervención quirúrgica o traumatismo. Pueden encontrarse valores excesivos de 700 mg/dl. La mitad del fibrinógeno puede consumirse durante un estado hipercoagulable, como la CID, y es posible que el nivel de fibrinógeno parezca normal.

 

Prueba para los productos de la degradación de la fibrina o productos de la separación de la fibrina

·       La prueba para detectar productos de la degradación de la fibrina (PDF) utilizan partículas de látex cubiertas con anticuerpos contra los productos de la separación de la fibrina (PSF) (X, Y, D, E) o fibrinógeno. El plasma con los anticuerpos se agrega al plasma del paciente y se hacen diluciones en serie hasta que no haya agregados visibles. Con la fibrinólisis activa es posible que se eleven los PSE Los niveles altos de PDF son típicos en pacientes con coagulación intravascular diseminada.

 

Tromboelastograma y analizador de coagulación Sonoclot

·       El tromboelastograma (TEG) y el analizador de coagulación Sonoclot efectúan cuantificaciones de la viscoelasticidad de la función de coagulación. Cada una produce trazos característicos que reflejan la coagulación global o total y la función fibrinolítica en una muestra menor de 1 ml de sangre. El TEG es más útil que las pruebas rutinarias de coagulación en situaciones en las que se transfundieron grandes volúmenes de sangre. El TEG mide la velocidad de la formación y la firmeza del coágulo. La representación gráfica de la fortaleza del coágulo no precisa el defecto hemostático específico. Sin embargo, diferentes combinaciones de cinco parámetros básicos mensurados en el trazo del TEG corresponden a trastornos distintos, como trombocitopenia, deficiencia de factores y fibrinólisis. Si se emplea un abordaje en escopeta para el tratamiento puede administrarse por lo menos un agente hemostático a la vez y los resultados del tratamiento se revisan con el TEG antes de transfundir a ciegas todos los agentes hemostáticos (plaquetas, plasma fresco congelado, crioprecipitado, etc.). El TEG se utiliza con frecuencia durante el trasplante de hígado y procedimientos quirúrgicos cardiacos. Cuando se compara con las pruebas rutinarias de coagulación, el uso del TEG reduce tanto la cantidad de eritrocitos como la de plasma fresco congelado durante el trasplante hepático. La correlación entre las características funcionales del TEG y las pruebas normales de coagulación es baja.

 

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